«Мансли ревью»

октябрь 2003 года, том 55 номер 5

Это эссе было прочитано на открытии семинара, организованного на средства студентов, специализирующихся в медицине и организации здравоохранения, в 2003 году в Университете имени Джона Хопкинса

Здравоохранение Соединенных Штатов находится в полном расстройстве. Хотя США тратят на него больше, чем любая другая страна (14 процентов ВНП), мы по-прежнему стоим перед проблемами, которых нет ни в одной развитой капиталистической стране. Позвольте мне назвать некоторые из них. Первая и самая непреодолимая проблема заключается в том, что не менее сорока четырех миллионов наших людей не располагают никакой формой покрытия медицинских расходов. Большинство из них - трудящиеся и дети трудящихся, которые не могут себе позволить выплачивать страховку, которая бы дала им право на медицинскую помощь в случае необходимости. Многие из них работают на маленьких фирмах, которые не могут или не желают отчислять свою часть страховки. Поскольку эти люди не в состоянии оплатить страховку, они не получают необходимой медицинской помощи и нередко умирают. Наиболее правдоподобная оценка числа американцев, умерших из-за отсутствия медицинской помощи, была получена в исследовании профессоров Дэвида Химмельштейна и Стеффи Вулхандлера (Медицинский журнал Новой Англии, 336, № 11, 1997 г.). Они установили, что в США без медицинской помощи ежегодно умирают почти сто тысяч человек - в три раза больше, чем от СПИДа. Стоит отметить, что средства массовой информации очень озабочены проблемой СПИДа, но по существу хранят полное молчание о смертности из-за неоказания медицинской помощи. Любой порядочный человек должен возмутиться таким положением дел. Как мы можем называть Соединенные Штаты цивилизованной страной, если в ней отрицается базовое право человека на доступ к медицинским услугам в случае необходимости? Ни в одной другой большой капиталистической стране такой ужасной ситуации нет.

Но проблема не ограничивается положением незастрахованных. Еще большую проблему составляют люди недострахованные, то есть те, у которых недостаточны страховые выплаты. Многие люди, находясь в критической ситуации, когда им действительно нужна помощь, вдруг узнают, что их страховка не распространяется именно на эту болезнь, на необходимое врачебное вмешательство или на анализы и лекарства, которые нужны именно сейчас - или же страховка покрывает только малую часть требующихся расходов. Мы, американцы, являемся гражданами с самыми низкими размерами медицинской страховки во всем западном мире. Даже федеральные программы типа «Medicare» (которые для лиц пожилого возраста теоретически должны покрывать все расходы) очень недостаточны. В любой европейской стране, а также в Канаде пожилые люди не платят за требующиеся им лекарства. Но в Соединенных Штатах это не так. Здесь многие старики, чтобы оплатить медикаменты, должны экономить на самом необходимом. 35 процентов американских стариков урезают расходы на еду, чтобы купить себе необходимые лечебные средства. Но наибольшую жестокость система проявляет к умирающим. 39 процентов смертельно больных признали при опросе, что испытывают «затруднения от умеренных до серьезных» в оплате медицинских счетов. Ни одна другая ведущая капиталистическая страна и близко не подошла к такой бесчеловечности.

Безжалостное будущее - невозможность получить медицинские услуги - угрожает подавляющему большинству людей, живущих в Соединенных Штатах. Вы, наверное, видели фильм «Джон Кью», в котором показаны гнев и крушение надежд заводского рабочего, который внезапно обнаружил (как ежедневно обнаруживают миллионы американцев), что семейная медицинская страховка не покрывает расходов на лечение болезни, угрожающей жизни его сына.

Очевидно, что проблема США лежит не в отсутствии средств. Как я уже говорил, мы тратим на здравоохранение больше, чем любая другая страна. В чем же тогда причина такого положения?

Распределение власти в Соединенных Штатах

Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны понять, каким образом распределяется власть в Соединенных Штатах. Ведь в любом обществе здравоохранение - лучший показатель существующих в этой стране отношений власти. В США большинство людей согласятся, что раса - эта категория власти. В общем-то, у белых гораздо больше власти, чем у черных или у испанцев. Это подтверждается и статистикой смертности. Вероятность умереть от одной и той же болезни сердечно-сосудистой системы для негра в 1,8 раза выше, чем для белого.

Общеизвестно также, что мужчины пользуются большей властью, чем женщины. Пол и раса - действительно категории власти. Но взятые сами по себе эти факторы еще не объясняют, почему у нас сложился именно такой тип медицины. Нет нужды говорить, что расизм и сексизм очень сильно влияют на состояние здоровья людей, живущих в США, и на работу здравоохранения страны. Но это еще не корень проблемы, имя которому - власть классов. Самым важным показателем, определяющим тип работы человека, его образование, жилье, потребление и стандарты жизни, типы болезней и вероятную продолжительность жизни, является класс, к которому он принадлежит. Конечно, внутри каждого класса раса и пол играют важную роль. Но в современных Соединенных Штатах класс - наиболее важная категория власти. Вероятность умереть для промышленного рабочего с сердечно-сосудистым заболеванием в 2,4 раза больше, чем для юриста, работающего на корпорацию. Разница в смертности между классами - самая большая разница в Соединенных Штатах (В. Наварро и др., «Политическая экономия социального неравенства: последствия для здоровья и качества жизни»).

Я знаю, что класс - почти не-американская категория. В средствах массовой информации обычно предполагается, что мы - общество среднего класса, с немногими наверху - богатыми - и немногими внизу - бедными. Так обычно изображается классовая структура США - богатые, средний класс и бедные. При опросах людей часто просят описать себя в терминах своей группы. Журнал «Тайм» регулярно спрашивает: «Вы верхний класс, средний или низший»? Неудивительно, что большинство людей отвечают: «Средний класс». Терпимость и терпение среднего человека всегда вызывали во мне восхищение. Если бы кто-то спросил меня, отношусь ли я к низшему классу, я бы ответил: «Вместе с твоей матерью!». «Низший класс» - определенно термин оскорбительный. Однако же большое количество рабочих нередко именует себя низшим классом. «Классизм» преобладает в языке не меньше, чем расизм и сексизм, а может быть даже и больше.

Восприятие нашей классовой структуры - богатые, средние, бедные или верхние, средние, низшие - является совершенно идеологическим и абсолютно неправильным. На самом деле наша классовая структура весьма похожа на структуру большинства развитых капиталистических стран Европы. На самом верху у нас размещается группа, которую в Европе называют буржуазией. Мы не пользуемся этим словом, поскольку оно звучит чересчур по-французски. Мы называем эту группу «корпоративным классом», поскольку большинство ее членов - высший управленческий персонал корпоративной Америки. Это люди, получающие доходы в основном от своей собственности. В нее, помимо прочих, входят высшие руководители страховых компаний и президенты больших корпораций - группы, которые играют ключевую роль в медицине нашей страны.

Еще у нас есть то, что европейцы называют мелкой буржуазией, а мы называем верхним средним классом. В числе прочих в него входят владельцы средних предприятий, высокообразованные и высокооплачиваемые профессионалы. Ниже него, если выражаться в терминах власти, находится средний класс, включающий ремесленников и мастеровых, мелких предпринимателей, технический и административный персонал. Потом у нас есть рабочий класс, в который входят канцелярские служащие, рабочие из промышленности и сферы услуг - люди, за работой которых надзирают, которые выполняют однообразные обязанности и получают почасовую оплату. Рабочий класс - это около 60 процентов нашего населения - большинство американского народа.

Власть в здравоохранении США

Как из власти классов вытекает объяснение американской медицины? Очень просто. Соединенные Штаты - единственное из развитых капиталистических стран государство, не имеющее национальной программы здравоохранения: универсальной программы охраны здоровья, финансируемой государством или фондами социального страхования. Соединенные Штаты - единственная страна развитого мира, в которой большинство людей получают медицинскую страховку от работодателя. Это уникальное положение берет начало в Акте Тафта-Хартли, установившем, что рабочий класс США должен покрывать расходы на здравоохранение, заключая в результате переговоров с работодателями децентрализованные коллективные соглашения. Вот почему рабочие балтиморской сталелитейной промышленности, располагающие сильными профсоюзами, получают вполне приемлемое покрытие медицинских расходов, а служащие местного супермаркета, не имеющие своего профсоюза, или получают очень маленькую страховку, или вообще обходятся без страховки. Позвольте мне обратить ваше внимание на тот факт, что даже работники секторов с самой высокой страховкой, например, рабочие сталелитейной промышленности, могут рассчитывать только на суммы намного меньшие, чем их коллеги-рабочие в других развитых капиталистических странах. Более того, в современном антипрофсоюзном климате Соединенных Штатов даже эти рабочие постепенно теряют покрытие страховки. Сегодня рабочие-металлисты оплачивают 32 процента медицинских расходов из собственного кармана. Еще пять лет назад эта цифра была вполовину меньше. За ухудшение экономической ситуации расплачиваются люди. Ежегодно более миллиона человек (в основном рабочие и их семьи) теряют медицинскую страховку, а еще шестьдесят два миллиона отмечают уменьшение покрытия расходов или увеличение страховых отчислений.

Обратите также внимание на тот факт, что страховка зависит от работы: если вас уволили, вы теряете не только зарплату, но и оплату медицинского страхования для себя и своей семьи. Вот почему рабочие предпочитают дважды подумать, прежде чем идти на конфликт, поскольку увольнение в Соединенных Штатах обходится человеку гораздо дороже, чем в других странах. Именно в этом и заключалась цель Акта Тафта-Хартли: дисциплинировать рабочую силу. Работодатели знают ценность медицинской страховки, привязанной к месту работы, как инструмента воспитания рабочих. Акт Тафта-Хартли кроме того препятствует рабочему классу Соединенных Штатов действовать именно как класс. Он не дает поддерживать забастовки, из-за чего, например, металлисты не могут бастовать в поддержку, скажем, угольщиков. Невозможность начать забастовку ради чьей-то поддержки сильно ослабляет рабочих. Снова надо сказать, что такого закона нет ни в одной стране мира. Даже премьер-министр Тэтчер оказалась не в состоянии провести такой закон через британский парламент. Если бы рабочий класс мог действовать именно как класс (как делают рабочие в других странах, объявляющие всеобщую забастовку, чтобы их голос был услышан), тогда он представлял бы огромную силу, достаточную, чтобы заставить правительство обеспечить страховые медицинские выплаты посредством прогрессивного налогообложения.

Вы, наверное, хотели бы спросить, почему такое положение продолжается и воспроизводится. Ответ снова лежит в словах «власть класса». Корпоративный класс - боссы страхования и крупные работодатели обладают огромным влиянием на нашу политическую систему. Власть класса проявляется во многих различных формах. Одна из них - классовый состав главных правительственных органов, ответственных за принятие решений: 85 процента членов кабинета, 78 процентов сената, 72 процента палаты представителей в течение последних сорока двух лет были членами корпоративного класса. Остальные принадлежали к верхнему среднему классу. Из нижнего среднего или из рабочего класса происходили очень немногие. Одна из них - сенатор от Мэриленда Барбара Микульски, которая до избрания в Сенат была социальным работником. Политики, происходящие из рабочего класса, обычно наиболее прогрессивны. Но в американском Конгрессе их почти нет.

Разрешите мне обратить ваше внимание, что такой же классовый состав, какой мы наблюдаем в правительственных органах, характерен и для органов здравоохранения. В качестве примера посмотрим, кто заседает в Совете попечителей Университета и Больницы имени Джона Хопкинса. Вы увидите, что там находятся президенты мощных страховых, банковских и промышленных корпораций Мэриленда. Собственно, во всем Балтиморе и окрестностях нет ни одной больницы, где бы в работе совета участвовал представитель рабочего класса - класса, который составляет большинство балтиморского населения.

На это необходимо постоянно указывать, поскольку в нашей стране очень поощряют проверять присутствие на властных постах женщин и меньшинств и объявлять организации дискриминаторскими, если женщин и меньшинств в них окажется мало. Делать это, конечно, нужно. Но я должен подчеркнуть, что если мы заботимся - как должны - об улучшении представительства в наших учреждениях, тогда класс в этом играет ключевую роль. Вы должны интересоваться не только расой и полом членов совета, но и классом, к которому они принадлежат, и требовать затем перемен в классовом составе этих советов. Если вы будете на этом настаивать, вы очень быстро столкнетесь с огромным сопротивлением - намного, намного большим, чем если бы вы требовали положить конец дискриминации по признаку пола или расы.

Другой способ воспроизводства власти класса в нашей политической системе - приватизация процесса выборов. В этом Соединенные Штаты опять-таки совершенно уникальны. Ни в одной другой стране деньги не играют такую ключевую роль в этом процессе. Как недавно заявила сенатор Микульски, «деньги - это молоко политиков». А подавляющая часть денег приходит от корпоративного класса: в 2000 году 92 процента легких денег, полученных ключевыми членами Конгресса, принимающими решения касательно здравоохранения и финансовых дел, происходили от крупных страховых, банковских и предпринимательских объединений, медицинских корпораций, фармацевтических фирм и профессиональных ассоциаций типа Американской медицинской ассоциации. Собственно, политикам платит альянс интересов корпораций и верхнего среднего класса, и платит он с целью - успешно достигаемой - защитить свои корпоративные и профессиональные интересы. Прибыли связанных с медициной отраслей, таких как страховые фирмы, достигли максимума во время правления Джорджа Буша-младшего, президента, наиболее выражающего классовые интересы со времен Гувера.

Позвольте подчеркнуть, что это положение нередко воспроизводится и из-за позиции прогрессивных сил. Сообщество прогрессивных сил в нашей стране разделено больше любого другого из сообществ развитых капиталистических стран. Мы сосредотачиваемся обычно на поле или на расе или на возрасте. Да, Соединенные Штаты - страна социального движения. Я, конечно, же аплодирую этому разнообразию, но оно абсолютно неэффективно. Например, в Соединенных Штатах есть очень сильное объединение пожилых людей - AARP - но уход за нашими стариками хуже, чем в любой другой развитой капиталистической стране. В их медицинской страховке даже не учитываются затраты на лекарства. То же самое с женщинами. У нас есть очень сильное объединение женщин - NOW. Но у американских женщин очень маленький декретный отпуск: всего четыре недели без сохранения содержания. Швеция, где нет очень сильных женских организаций, предоставляет оплачиваемый годовой отпуск.

Откуда такая разница? Власть класса - вот объяснение. Если вы рассмотрите весь спектр капиталистических стран, расположив их от очень «дружелюбных к корпорациям» (как Соединенные Штаты) до очень «дружелюбных к рабочим» (как Швеция), вы обнаружите, что там, где очень силен класс капиталистов, одновременно существует очень низкая оплата медицинских страховок (как в общественном, так и в частном секторе), к тому же крайне неравномерная, а показатели здоровья очень низкие. Это собственно описание США. Но в странах, где рабочий класс очень силен, где есть сильное рабочее движение (как в Швеции, где уже сорок восемь лет после окончания Второй мировой войны у власти находится рабочая партия), вы обнаружите очень впечатляющую оплату медицинского страхования, более равномерное распределение ресурсов и более здоровое население. Урок совершенно понятен: важно, чтобы мы помогали усилить рабочее движение в Соединенных Штатах. Тогда мы сможем воспользоваться разнообразием социальных движений, помочь этим движениям увидеть сходство между собой, понять, что их задача - объединять, а не разъединять трудящихся. Это - самое лучшее, что вы можете сделать, чтобы улучшить здоровье нашего народа.

Перевел Юрий Жиловец

При использовании этого материала просим ссылаться на Лефт.ру